申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 療養費支給申請書（立替払等） 療養費支給申請書（立替払等）（準備中） |
記入例 |
| 療養費支給申請書（治療用装具） 療養費支給申請書（治療用装具）（準備中） |
記入例 |
| 傷病手当金支給申請書 傷病手当金支給申請書（準備中） |
記入例 |
| 特定疾病療養受領証交付申請書 特定疾病療養受領証交付申請書（準備中） |
記入例 |
| 負傷原因届 負傷原因届（準備中） |
記入例 |
| 第三者の行為による傷病届 第三者の行為による傷病届（準備中） |
記入例 |
| 事故状況発生報告書 事故状況発生報告書（準備中） |
記入例 |
| 第三者側の自動車損害賠償保険等の内容について 第三者側の自動車損害賠償保険等の内容について（準備中） |
記入例 |
| 念書 念書（準備中） |
記入例 |
| 診断書 診断書（準備中） |
記入例 |
| 負傷届 負傷届（準備中） |
記入例 |
| 療養費支給申請書（海外療養費） 療養費支給申請書（海外療養費）（準備中） |
記入例 |
| 診療内容明細書 | |
| 領収明細書 | |
| 歯科診療内容証明書 | |
| 海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書 | |
| 健康保険用国際疾病分類表 | |
| 出産育児一時金支給申請書 出産育児一時金支給申請書（準備中） |
記入例 |
| 出産育児一時金等内払金支払依頼書 出産育児一時金等内払金支払依頼書（準備中） |
記入例 |
| 出産手当金支給申請書 出産手当金支給申請書（準備中） |
記入例 |
| 埋葬料（費）支給申請書 埋葬料（費）支給申請書（準備中） |
記入例 |
| 移送承認申請書・移送届 移送承認申請書・移送届（準備中） |
記入例 |
| 移送費支給申請書 移送費支給申請書（準備中） |
記入例 |
| 健康保険限度額適用認定申請書 健康保険限度額適用認定申請書（準備中） |
記入例 |
| 健康保険限度額適用認定証滅失届 健康保険限度額適用認定証滅失届 |
記入例 |
| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（市区町村民税非課税などの低所得者用） 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（市区町村民税非課税などの低所得者用）（準備中） |
記入例 |
| 高額介護合算療養費支給申請書 高額介護合算療養費支給申請書（準備中） |
保健事業に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 健康保険組合保養施設利用申込書 | 記入例 |
| 南西楽園ツーリスト利用申込書 南西楽園ツーリスト利用申込書 |
記入例 |
| ＪＴＢ利用申込書 | 記入例 |
| 日本旅行利用申込書 | 記入例 |